교근비대증 원인에 대해 보툴리놈독소를 이용한 사각턱보톡스

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양성교근비대증 즉 사각턱에 대한 보툴리눔독소 시술법은 그 효과나 안전성에 대 해서
이의를 제기하는 전문가들이 거의 없을 정도로 지금은 상당히 확립된 분야가 되었다.

다른 보툴리눔독소 적응증들에 비해 안전역도 넓은 것으로 보이며 외과적인 성형수술을
충분히 대체할 수 있을 만큼 큰 효과를 보이는 경우도 많다.

하지만 근육비대가 거의 없는 환자에게 무리하게 보툴리눔독소를 주입하여
성형 수술의 좋은 기회를 놓치거나 사각턱에 대한 해부학적,
근육신경학적 지식의 부족으로 여러 부작용을 초래할 가능성은 항상 있다. 겸손한 의사가 가장 좋은 의사다.

양성교근비대증과 사각턱

사각턱은 근육이 큰 경우 즉 양성교근비대중(bengn masetere ypertoply, BM(t)과
뼈가 과도하게 큰 상태(Prominent mandibalar bone)로 나눌 수 있고 두 가지가 동시에 존재하는 혼합형의 경우도 임상에서 흔히 볼 수 있다.

서양에서는 각진 얼굴, 즉 하악각(mandibular angle)이 두드러져 정면에서 보았 을 때
후방에 약간 음영이 생겨보이는 인상을 젊고 아름답게 생각해서 선호하는 경 향이 있다.

하지만 한국을 비롯한 동양에서는 서양에 비해 짧고 편평한 얼굴이 많아 하악각이
두드러지면 얼굴이 답답해 보이고 고집이 세거나 (여성의 경우) 남성적인 인상을 주므로 달걀형의 얼굴로
교정하기 원하는 사람들이 상당히 많다.

더구나 최 근에는 명백한 BMH가 없으면서도 조금이라도 더 턱부위를 가늘게 보이고 싶어하 는 사람들이 많아졌다.
이는 젊은 연예인들의 외모를 선호하는 경향을 반영하는 것 으로 보인다.

BMH는 대개 20~40세 사이에 호발하고 성별 차이는 없는 것으로 알려져 있다.

양측성으로 오는 것이 보통이지만 편측성으로 오는 경우도 드물지 않다.
교근의 만 성적인 비대증상 외에 일부 환자들에서 압통(tenderness)이나
동통, 개구장애(tris-mus) 등의 증상이 있을 수 있다.

그런데 수술적으로 제거한 BMH 근육조직을 현미 경으로 보면, 근섬유들은
그 길이나 두께, 그리고 핵구조 등에 있어서 전혀 비정상적 이라는 증거를 발견할 수 없다는 것이 최근 여러 보고들의 공통점이다.

더구나 양측 성이 아닌 한쪽만 근육비대가 온 경우에도 EMG 상 양쪽 교근의 활동에 유의한 차 이를 발견하지 못하였다고
하는 사실에 근거해서 Dr. Roncevic이 내린 결론인 '양 성교근비대증은 hypertrophy (비대)가 아닌
hyperplasia(증식, 과다형성)' 라는 주장 이 상당히 일리가 있는 것 같고, Dr. Newton 등도 방사선과 조직학적인 분석을 통 해
이러한 결론에 동의한 바 있다

양성교근비대증의 기전

그동안 BMH의 원인을 밝히기 위한 여러 연구가 있어왔다. 질긴 음식 씹어 먹는 것을 좋아하는 환자들이 많고
편측저작, 이갈이(bruxism), 이악물기(clenching) 등 의 독특한 생활습관을 가진 경우도 가끔 발견할 수 있다.

하지만 직접적인 원인을 정확히 밝힐 수 없는 경우도 많다.

교근(masseter)의 비대는 아래턱후퇴증(mandibular retrognathia)과 저작근의
과도한 활동(masticatory muscle byperactivity)에 의한 결과로 보는 경우가 많고
Pro-prioceptor의 변화 또는 도파민과 acetylcholine 사이의 불균형에 대한 보고도 있다.

하지만 최근의 연구에 의하면 이갈이(bruxism) 환자에서와 같이 과도한 활동의 결과로
생기는 소위 'work hypertrophy' 도 있지만, 많은 경우에 보상성-긴장성 비대증(compensatory and stress hypertrophy)으로 생각되고 있다.
이는 보툴리눔독소 로 BMH를 치료할 때 알파운동뉴런뿐만 아니라 감마운동뉴런의 차단이 증명된 것 을 보면 알 수 있다.

양성교근비대증에 대한 보툴리눔독소 치료의 기전

보툴리눔독소로 BMH를 치료하는 기전은 일반적으로 disuse muscular atrophy로 생각하고 있다.
예를 들어 교통사고로 한쪽 다리가 부러져 그쪽 다리에 깁스(cast)

를 장착하고 한두 달 후에 풀었을 때 정상적인 다리에 비해 오랫동안 움직이지 못했 던
다리가 가늘어져 있는 것을 발견할 수 있는데, 이것은 흔히 볼 수 있는 disuse at-rophy의 좋은 예라 할 것이다.

disuse atrophy는 구조적인 변화 외에도 여러 생화학 적, 생리적, 기능적 변화가 동시에 발생하게 된다.
우선 구조적으로는 근섬유의 횡면 적이 줄어들고 근육원섬유마디의 용해(sarcomere dissolution),
내피세포의 퇴행 endothelial degradation), 사립체(mitochondria) 수의 감소,
결체조직의 증가, apoptotic myonuclear elimination 등이 관찰된다고 알려져 있다.

그리고 쥐에서 3 개월간의 disuse atrophy 후에 근육기능이 완전히 회복되는 데까지 4개월이 걸렸다 는 흥미로운 연구도 있다

BMH에 대한 보툴리눔독소 치료결과에 영향을 주는 요인에 대해서는 아직 연구 가 많지 않다.
척추동물에서의 일반적인 disuse atrophy에 대한 연구결과를 토대로 보면,
나이가 적을수록, 근육이 이완된 상태일수록, type I 섬유가 많을수록,
그리고 (못제간에 차이가 많지만) 몸크기가 작은 동물 일수록 근위축이 더 많이 일어난 다고 알려져 있다.

또한 disuse의 기간이 길수록 더 많은 위축이 일어나며, disuse 이 전에 적게 사용하던
근육보다는 많이 또는 강하게 활동하던 근육의 위축이 더 크다 는 사실도 밝혀졌다.
아울러 Yu 등의 흥미로운 연구(2007)에 따르면, 주사 1주 이내 에 씹는 힘(bite force)이 급격하게 감소하다가
3주부터는 조금씩 다시 증가하기 시 작하고 3개월이 되면 임상적으로는 사각턱이 많이 작아진 시기임에도 불구하고
씹 는 힘 자체는 거의 정상화되는 것으로 보인다.

씹는 힘이 빨리 회복되기 시작하는 것은 교근의 마비된 부분 이외의 다른 근섬유들,
그리고 temporalis 등의 다른 저작 근육들의 보상성 작용에 의한 것으로 추정하고 있다.

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